Enfermedadades inflamatorias inmunomediadas

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas tiene una carga anual de 12.000 millones de euros

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas, un conjunto de enfermedades inflamatorias crónicas originadas por alteraciones del sistema inmunológico afectan a más de 2,5 millones de españoles, con un coste de 12.000 millones de euros, un 1% del PIB, según un estudio coordinado por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, realizado por un grupo multidisciplinar de expertos en estas enfermedades, así como pacientes, que fue presentado este mes de enero en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas tienen una alta prevalencia (6%) y una gran carga económica (12.000 millones€/anuales). Un privilegio haber participado como experto en el estudio.

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microbiota intestinal en las uveítis no infecciosas

Microbiota intestinal en uveítis no infecciosas

Investigación sobre el origen de las uveítis no infecciosas: Papel de la microbiota intestinal

 

 Las uveítis no infecciosas engloban un grupo heterogéneo de enfermedades, algunas de ellas asociadas a una enfermedad sistémica autoinmune y otras, exclusivamente oculares. En muchas de ellas hay un posible mecanismo mediado por la inmunidad  en su aparición y desarrollo. La investigación en estas enfermedades se ha centrado en avanzar en el conocimiento de estos  mecanismos inmunes.

Una de las líneas más interesantes en este campo, lo constituye el posible papel de la microbiota intestinal en las uveítis no infecciosas.

La microbiota intestinal es el conjunto formado por billones de microorganismos que habitan en el intestino y realiza funciones clave para la supervivencia, como proporcionar al organismo nutrientes y vitaminas, ayudar a digerir alimentos o educar al sistema inmunitario para que desarrolle su función (Figura).

microbiota intestinal en las uveítis no infecciosas

 

Sin microbiota, no se desarrolla correctamente el sistema inmunitario. Diversos estudios epidemiológicos recientes han constatado que cuando se producen alteraciones o desequilibrios en la microbiota intestinal, aumenta el riesgo de sufrir enfermedades autoinmunes y una de ellas podría ser la uveítis. Los estudios de investigación en consecuencia deben orientarse a cómo las bacterias intestinales regulan e influyen en las uveítis.

Investigadores del Instituto de Oftalmología del  Hospital Clinic de Barcelona junto a otros centro del  Estado iniciaremos un programa de colaboración con el Casey Eye Institute de la  en Portland, USA,  que es  uno de los centros punteros en la investigación de la microbiota intestinal en las uveítis.

Esperamos que el conocimiento de estos mecanismos podría abrir la vía al desarrollo de nuevos tratamientos para las uveítis no infecciosas en un futuro próximo.

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La docencia de la Oftalmología en las Facultades de Medicina

Llevo muchos años de vida dedicado a la docencia de la oftalmología, de hecho toda mi vida profesional ha tenido lugar en hospitales universitarios de Barcelona.

Conforme pasan los años, cada vez creo que es más importante que la enseñanza de la oftalmología en los alumnos de la facultad de medicina se base en el aprendizaje mediante seminarios ,tutorías y evaluación continuada .De hecho, son las directrices que se adoptaron en el 2010 en la ciudad de Bolonia, pero que luego en la práctica han sido muy difíciles de implementar .Se basan fundamentalmente en potenciar la evaluación continuada, dando menos valor a las clases magistrales, y también menos peso a la calificación de un examen final de la asignatura que en el general es tipo test y que no fomenta su  aprendizaje.

El enseñar a los alumnos como se orienta un paciente con una patología oftalmológica aplicando el sentido clínico y el razonamiento, el fomentar que los alumnos asistan a las consultas y los quirófanos o que participen en talleres de habilidades puede ser para ellos de gran ayuda en su práctica futura profesional como médicos.

Pero, ¿por qué es y ha sido tan complicado implementar estos programas? Creo que requieren una mejor estructura y un mayor esfuerzo por parte de los docentes

Dar una clase no es fácil, pero diseñar un programa completo que fomente e incluya todo lo que he comentado con anterioridad,es mucho más complejo y exigente. Pero también, mucho más gratificante para ambos: el que enseña y el que recibe las enseñanzas.

Pasan los años y cada vez encuentro más sentido a la enseñanza de la oftalmología. He tenido también, la oportunidad de dirigir trabajos de fin de grado, de alumnos y alumnas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y en los últimos años hemos conseguido algo que ha sido un estímulo para todos.  Algunos de estos alumnos y alumnas al igual que ocurre en otros países más avanzados que el nuestro, han publicado sus trabajos en revistas científicas y los han presentado en congresos. En el fondo, es conseguir que el alumno sepa e integre la asignatura como primer objetivo porque de esta forma seguro que también tendrá una calificación académica excelente.

OCT portada

Nuevas técnicas de diagnóstico en retina: tomografía de coherencia óptica (OCT) angiografía

En los últimos años han sido numerosos los avances ligados a las técnicas de imagen en patología de la retina. La tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha convertido en  una herramienta hoy en día imprescindible en las consultas ya que se  trata de una técnica no invasiva  que permite el estudio estructural de la parte central de la retina, la mácula.

Figura 1: OCT angiografía de un paciente sano con menor (izquierda) y mayor (derecha) campo de estudio de la mácula

Figura 1: OCT angiografía de un paciente sano con menor (izquierda) y mayor (derecha) campo de estudio de la mácula

Gracias a la OCT se ha avanzado en el diagnóstico, conocimiento y tratamiento de muchas enfermedades que afectan a la mácula como la retinopatía diabética, las oclusiones vasculares de la retina o la patología de la interfase vítreo-retiniana.

La tecnología de la OCT no ha dejado de evolucionar con sistemas que permiten cada vez una mayor definición de todas las estructuras intraoculares. El último avance en esta tecnología es la OCT angiografía (OCTA). La OCTA permite  de una forma no invasiva, esto es sin la necesidad de inyectar en la vena del paciente  ningún colorante, visualizar la perfusión de la retina a partir del estudio del flujo vascular de la retina (Figura 1). La exploración puede repetirse tantas veces como sea necesaria y la captura de las imágenes es muy rápida lo que beneficia tanto al paciente como al oftalmólogo.

Figura 2: OCT angiografía en paciente con alteración de flujo de la retina que se visualiza como áreas oscuras (flechas rojas)

Figura 2: OCT angiografía en paciente con alteración de flujo de la retina que se visualiza como áreas oscuras (flechas rojas)

En la práctica clínica se ha mostrado su utilidad para las enfermedades vasculares de la retina ya que es posible con esta técnica el estudio de los diferentes plexos vasculares de la retina y analizar sus cambios (Figura 2). También tiene cada vez un papel mayor en el diagnóstico de neovasos coroideos en patologías como la degeneración macular asociada a la edad neovascular.

La tecnología de la OCT está en continua  evolución. Cada vez las plataformas nos permiten visualizar una parte más amplia de la retina y lo que es más importante con el desarrollo de  software de análisis de densidad vascular y perfusión de la retina  que permitirán en un futuro muy próximo cuantificar.

Gacetamedica

Un nuevo paradigma terapéutico para la uveítis

El diario Gaceta Médica ha publicado la tribuna de opinión:  un nuevo paradigma terapéutico para la uveítis, en colaboración con el Dr. Alfredo Adán.

La tribuna está dedicada a un nuevo fármaco llamado Adalimumab, que según las palabras  que ha transmitido  el Dr. Alfredo Adan éste representa un avance clave, ya que Adalimumab, es el primer y único tratamiento biológico en España con indicación para los pacientes con uveítis no infecciosa.

-Pueden visualizar el artículo completo aquí-

 

gaceta médica Dr Alfredo Adan

Figura portada

El secreto del éxito del Hospital Clinic de Barcelona

Llevo la mayor parte de mi vida profesional en el Hospital Clinic de Barcelona. Realicé mi período de residencia en él y posteriormente casi toda mi actividad profesional. Por este motivo, considero que me da elementos suficientes para poder explicar cuales son, en mi opinión, las claves del éxito actual  del Hospital Clinic.

Como primer elemento de reflexión, considero transcendente comentar que nunca el éxito se consigue de una forma causal o por azar. Siempre es consecuencia de tener un proyecto que sea asumido, de forma mayoritaria por los profesionales que realizan su actividad en el centro y, por el trabajo diario del modelo. Se trata de un proyecto que debe combinar el presente con la visión estratégica de futuro.

El considerar al Hospital Clinic un centro sanitario de éxito se debe a su liderazgo en el ámbito asistencial (año tras año se sitúa en el top de los hospitales españoles en cuanto a indicadores asistenciales).

También en el docente, ya que es líder tanto en el programa MIR (es uno de los mejores hospitales en España en relación a la elección de plazas de los futuros residentes), así como en la enseñanza a través de la Universidad de Barcelona.

La investigación es otra de las señas de identidad del centro conseguida con la creación de su instituto de investigación, el IDIBAPS, líder en producción científica del estado, así como en número de proyectos de investigación tanto europeos, como nacionales y en ensayos clínicos.

Pero, ¿cómo ha conseguido esta posición de privilegio el Hospital Clinic?

  1. Un primer punto relevante es su modelo de gestión clínica en forma de institutos. Este modelo está implantado en el hospital desde el año 1996 y permite una implicación directa de los profesionales sanitarios en la gestión del hospital y en definitiva en la toma de decisiones. Se trata también de un modelo que fomenta la participación de los profesionales.
  2. Muy en relación con lo anterior está el modelo organizativo de la dirección del hospital. Tanto el director general del hospital, como el director médico son profesionales del Hospital Clinic. Ello lleva a compartir de forma global la visión estratégica, y lo que es aún más importante: los valores del centro. Proyecto y valores que generan orgullo de pertenencia y compromiso.

    Edificio  de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona integrado dentro del Hospital Clinic de Barcelona.

    (Figura 1) Edificio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona integrado dentro del Hospital Clinic de Barcelona.

  3. La apuesta real por la investigación del Hospital Clinic se puede plasmar en varios aspectos. Uno de ellos está relacionado  con la creación de un modelo que permite la colaboración en espacios muy cercanos de investigadores clínicos y básicos, fomentando la investigación translacional. Por otro lado, parte de la masa salarial de los profesionales sanitarios, se destina a las becas de fin de residencia que permite la dedicación de los médicos residentes a proyectos de investigación cuando acaban su período de residencia o, a permisos sabáticos en los que los profesionales de forma remunerada pueden desarrollar proyectos de investigación en el extranjero que, posteriormente, continuaran en el propio hospital.
  4. La estrecha relación con la facultad de medicina de la Universidad de Barcelona. El Hospital Clinic se trata de un auténtico hospital universitario con la facultad incluida dentro del edificio del hospital (Figura 1). Ello genera un gran intercambio de ideas y experiencia  en ambos sentidos.

 

No obstante el Hospital Clinic está inmerso en su plan estratégico 2017-2020 que tiene como líneas fundamentales seguir creciendo en el modelo, pero avanzar en dos grandes líneas: en el diseño de ser realmente un hospital orientado al paciente y en fomentar los valores entre todas las personas que trabajan en el hospital. Cuando se consiga esto, el éxito del hospital aún será mayor.

Implante intravítreo de dexametasona  (Ozurdex®) en la cavidad vítrea (flecha)

Nuevos tratamientos intraoculares para el tratamiento de las uveítis no infecciosas

Los tratamientos intraoculares se administran principalmente en forma de inyección intravítrea de fármacos. Tienen la ventaja potencial de que de esta forma se evitan potencialmente los tratamientos generales y en consecuencia sus efectos secundarios, y se consiguen niveles más altos del fármaco a nivel intraocular. El implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) es un fármaco corticosteroideo que tiene la ventaja de ser biodegradable con una liberación progresiva y lenta durante un período de 4-5 meses (Figura 1). Al mismo tiempo tiene indicación aprobada para uveítis y puede administrarse con anestesia tópica (gotas) y, de forma ambulatoria en una zona acondicionada para administración de terapia intravítrea. Constituye un importante avance porque puede administrarse conjuntamente al tratamiento general con la ventaja que permite en mucha ocasiones disminuir la carga de dosis total de estos fármacos. También es muy eficaz para tratar una de las complicaciones más graves de la uveítis: el edema macular quístico.

Implante intravítreo de dexametasona  (Ozurdex®) en la cavidad vítrea (flecha)

Figura 1: Implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) en la cavidad vítrea (flecha)

Puede repetirse la inyección del implante si el paciente es respondedor, es decir, que haya tenido una buena respuesta en cuanto a mejoría de la agudeza visual en la primera inyección. Con respecto a los efectos secundarios, pueden aparecer aumentos de la presión intraocular que, por lo general, son transitorios y se controlan adecuadamente con tratamiento tópico (gotas). También  la inyección repetida de implantes puede ocasionar progresión de cataratas pero en aquellos casos que ya lo presentaban de inicio.

Nuevos fármacos que, con total seguridad en un futuro próximo se podrán administrar intraocularmente para el tratamiento de las uveítis. En la actualidad hay ensayos clínicos con sirolimus  intravítreo, un fármaco con actividad  inmunosupresora que ampliará las posibilidades terapéuticas en los pacientes con uveítis no infecciosa.

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Por qué y para qué publicar en Oftalmología

El publicar artículos en revistas científicas es una de las actividades más relevantes del trabajo en un ámbito académico. Me estoy refiriendo con ello a centros que combinan la actividad asistencial con la docente y la investigadora. Estas tres actividades en mi opinión están claramente interrelacionadas y las publicaciones son consecuencia de ello.

La labor asistencial nos plantea día a día retos a los que, sólo en ocasiones, es posible dar una posible solución desde la investigación aplicada o clínica. Y en todo ello comunicar y publicar lo que hacemos es de gran importancia. En algunos ámbitos se entiende el publicar principalmente como mérito para el propio currículum pensando que ello nos permitirá mejorar nuestra posición profesional. Pero con el tiempo y la experiencia aprendes que el currículum no es lo más importante y que la razón principal de publicar debe basarse en 3 grandes pilares:

  • Comunicar a la comunidad científica la propia experiencia en un tema. Permite a toda la comunidad avanzar y en la mayoría de las ocasiones diagnosticar y tratar patologías oculares de mejor forma.
  • Analizar nuestros propios resultados y poderlos ofrecer a los pacientes. Eso ocurre en muchas ocasiones cuando planteamos un determinado tratamiento y los pacientes nos solicitan cuáles son nuestros resultados y nuestra experiencia en una determinada patología. El análisis de nuestra experiencia con estudios de práctica clínica son de gran ayuda. Añadiría que suelen ser más relevantes si son multicéntricos.
  • Por último las publicaciones deben ser parte de líneas de investigación claramente diseñadas y labor de un grupo de investigación.

Todo ello hace que con el paso de los años cada vez creo más en la importancia de publicar nuestros resultados y experiencia tanto en clínica como en proyectos de investigación. Actividad inherente a los centros académicos.