Enfermedadades inflamatorias inmunomediadas

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas tiene una carga anual de 12.000 millones de euros

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas, un conjunto de enfermedades inflamatorias crónicas originadas por alteraciones del sistema inmunológico afectan a más de 2,5 millones de españoles, con un coste de 12.000 millones de euros, un 1% del PIB, según un estudio coordinado por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, realizado por un grupo multidisciplinar de expertos en estas enfermedades, así como pacientes, que fue presentado este mes de enero en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas tienen una alta prevalencia (6%) y una gran carga económica (12.000 millones€/anuales). Un privilegio haber participado como experto en el estudio.

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OCT portada

Nuevas técnicas de diagnóstico en retina: tomografía de coherencia óptica (OCT) angiografía

En los últimos años han sido numerosos los avances ligados a las técnicas de imagen en patología de la retina. La tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha convertido en  una herramienta hoy en día imprescindible en las consultas ya que se  trata de una técnica no invasiva  que permite el estudio estructural de la parte central de la retina, la mácula.

Figura 1: OCT angiografía de un paciente sano con menor (izquierda) y mayor (derecha) campo de estudio de la mácula

Figura 1: OCT angiografía de un paciente sano con menor (izquierda) y mayor (derecha) campo de estudio de la mácula

Gracias a la OCT se ha avanzado en el diagnóstico, conocimiento y tratamiento de muchas enfermedades que afectan a la mácula como la retinopatía diabética, las oclusiones vasculares de la retina o la patología de la interfase vítreo-retiniana.

La tecnología de la OCT no ha dejado de evolucionar con sistemas que permiten cada vez una mayor definición de todas las estructuras intraoculares. El último avance en esta tecnología es la OCT angiografía (OCTA). La OCTA permite  de una forma no invasiva, esto es sin la necesidad de inyectar en la vena del paciente  ningún colorante, visualizar la perfusión de la retina a partir del estudio del flujo vascular de la retina (Figura 1). La exploración puede repetirse tantas veces como sea necesaria y la captura de las imágenes es muy rápida lo que beneficia tanto al paciente como al oftalmólogo.

Figura 2: OCT angiografía en paciente con alteración de flujo de la retina que se visualiza como áreas oscuras (flechas rojas)

Figura 2: OCT angiografía en paciente con alteración de flujo de la retina que se visualiza como áreas oscuras (flechas rojas)

En la práctica clínica se ha mostrado su utilidad para las enfermedades vasculares de la retina ya que es posible con esta técnica el estudio de los diferentes plexos vasculares de la retina y analizar sus cambios (Figura 2). También tiene cada vez un papel mayor en el diagnóstico de neovasos coroideos en patologías como la degeneración macular asociada a la edad neovascular.

La tecnología de la OCT está en continua  evolución. Cada vez las plataformas nos permiten visualizar una parte más amplia de la retina y lo que es más importante con el desarrollo de  software de análisis de densidad vascular y perfusión de la retina  que permitirán en un futuro muy próximo cuantificar.

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Por qué y para qué publicar en Oftalmología

El publicar artículos en revistas científicas es una de las actividades más relevantes del trabajo en un ámbito académico. Me estoy refiriendo con ello a centros que combinan la actividad asistencial con la docente y la investigadora. Estas tres actividades en mi opinión están claramente interrelacionadas y las publicaciones son consecuencia de ello.

La labor asistencial nos plantea día a día retos a los que, sólo en ocasiones, es posible dar una posible solución desde la investigación aplicada o clínica. Y en todo ello comunicar y publicar lo que hacemos es de gran importancia. En algunos ámbitos se entiende el publicar principalmente como mérito para el propio currículum pensando que ello nos permitirá mejorar nuestra posición profesional. Pero con el tiempo y la experiencia aprendes que el currículum no es lo más importante y que la razón principal de publicar debe basarse en 3 grandes pilares:

  • Comunicar a la comunidad científica la propia experiencia en un tema. Permite a toda la comunidad avanzar y en la mayoría de las ocasiones diagnosticar y tratar patologías oculares de mejor forma.
  • Analizar nuestros propios resultados y poderlos ofrecer a los pacientes. Eso ocurre en muchas ocasiones cuando planteamos un determinado tratamiento y los pacientes nos solicitan cuáles son nuestros resultados y nuestra experiencia en una determinada patología. El análisis de nuestra experiencia con estudios de práctica clínica son de gran ayuda. Añadiría que suelen ser más relevantes si son multicéntricos.
  • Por último las publicaciones deben ser parte de líneas de investigación claramente diseñadas y labor de un grupo de investigación.

Todo ello hace que con el paso de los años cada vez creo más en la importancia de publicar nuestros resultados y experiencia tanto en clínica como en proyectos de investigación. Actividad inherente a los centros académicos.

 

ensayos clínicos

¿Qué son y para qué sirven los ensayos clínicos ?

Los ensayos clínicos son procedimientos imprescindibles para la aprobación y el registro de los fármacos para determinadas indicaciones en el tratamiento de las enfermedades.

Cada indicación de un mismo fármaco requiere un ensayo clínico específico para éste. El ensayo clínico está dividido en 4 fases.

  • La fase 1 comprende el  estudio en animal de experimentación de la eficacia y toxicidad del fármaco a analizar. Una vez realizados éstos se administra el fármaco a diferentes dosis bajo estricto control en un grupo muy reducido de pacientes.
  • La fase 2 es similar a la 1 pero en general incluye 2-3 diferentes dosis  en base a los resultados de la fase 1  pero con un grupo ya mayor de pacientes.
  • La fase 3 comprende la inclusión de un gran número de pacientes y por lo general de diferentes continentes analizando por lo tanto diferentes poblaciones. Durante esta fase los pacientes que participan en el ensayo clínico se randomizan a diferentes grupos. Esto consiste en asignar aleatoriamente (al azar) a los participantes en dos o más grupos de tratamiento o de control. Su propósito es posibilitar las comparaciones en los grupos de asignación de los tratamientos. En esta fase se estudia la eficacia del fármaco y su seguridad (los efectos secundarios).

    Una vez finalizado la fase 3 los resultados deben ser presentados a las agencias reguladoras para su aprobación en función de los resultados obtenidos. En Europa primero se presentan a la European Medical Agency (EMA) y, a continuación, cada país debe aprobarlo.

    En España la administración responsable es la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios  (AEMPS).

  • La fase 4 incluye lo que se denominan los estudios postautorización del fármaco.

Varios son los aspectos a remarcar en los ensayos clínicos. La participación de un paciente en un ensayo clínico siempre tiene por objeto el poder acceder a un nuevo tratamiento no disponible en el momento actual. Se trata de un tratamiento que, tal como se ha reseñado con anterioridad, tiene unas bases de posible eficacia y beneficio sobre los tratamientos actuales.

El paciente debe recibir una información pormenorizada del ensayo clínico y firmar su consentimiento para participar. También podrá en cualquier momento abandonar el ensayo clínico. Además, si durante el ensayo se produce un fallo al tratamiento, el paciente abandona el ensayo pero  puede seguir, si lo elige, tratándose con el fármaco en lo que se denomina período abierto.

 

Figura 1. Se observa membrana epirretiniana macular con crecimiento sobre la retina en el área macular y distorsión de la visión

Cirugía del vítreo

La cirugía del vítreo se denomina vitrectomía y consiste en la extracción del vítreo, que es un líquido de consistencia gelatinosa que rellena la cavidad intraocular. La extracción del vítreo permite abordar el tratamiento de múltiples enfermedades, tanto del humor vítreo como de la retina. Estas enfermedades pueden comprender las opacidades del vítreo por hemorragia, que pueden producirse por ejemplo en pacientes diabéticos, las diferentes enfermedades que afectan a la mácula, como el crecimiento de células sobre la mácula y posterior contracción (membrana epirretiniana macular), o el agujero macular. Este tipo de patologías deben tratarse mediante cirugía de vitrectomía ya que el tratamiento médico no es efectivo en ellas (Figura 1).También hay casos de desprendimiento de retina que deben ser tratados con esta técnica.

 

Figura 1. Se observa membrana epirretiniana macular con crecimiento sobre la retina en el área macular y distorsión de la visión

Figura 2. Incisiones de la vitrectomía

Figura 3. Visualización de instrumentos intraoculares de vitrectomía.

 

 

La técnica consiste en la realización de tres incisiones mínimas, que en la actualidad cada vez pueden ser de menor tamaño (Figura 2), lo que permite la introducción en la cavidad intraocular de diferentes instrumentos y sustancias (Figura 3). Este tipo de incisiones mínimas permiten que la cirugía en general pueda realizarse con anestesia local y de forma ambulatoria. El vítreo no vuelve a regenerarse, por lo que se sustituye por humor acuoso (otro liquido intraocular) aunque en ocasiones (principalmente en los casos de desprendimiento de retina) puede sustituirse por gases intraoculares o aceite de silicona, que actúan como taponadores de la retina, empujándola hacia su posición natural. El diseño de nuevos equipos de vitrectomia así como los nuevos instrumentos han permitido una mejoría significativa en el pronóstico visual de muchas enfermedades de la retina.

Desprendimiento- retina

Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina es una enfermedad ocular que se produce por la separación de la retina a causa de una rotura o roturas. Debido a esta separación se acumula líquido entre la retina y las otras capas del globo ocular, lo que produce la alteración de las células responsables de la visión a este nivel: los fotorreceptores. Es por lo tanto una enfermedad que requiere un tratamiento quirúrgico lo más rápido posible para evitar una pérdida importante de visión. En ocasiones, el desprendimiento de retina se produce espontáneamente, sin causa previa que lo justifique. No obstante, es más frecuente en ojos miopes, después de un traumatismo en el ojo o de forma posterior a una cirugía de catarata. También es más frecuente si hay historia familiar de desprendimiento de retina.

Desprendimiento- retina

Desprendimiento completo de la retina con múltiples roturas

Los síntomas en una fase inicial pueden ser la presencia de cuerpos flotantes en la visión o destellos de luz, pero rápidamente se puede desarrollar disminución de la visión a medida que el desprendimiento de retina avanza o alteración del campo de visión en el ojo afectado. A veces, el paciente refiere la pérdida de visión en forma de cortina que va avanzando de forma rápida hacia la zona central.

El desprendimiento de retina puede evitarse en fases muy iniciales si se ha producido una rotura en la retina sin desprendimiento. En estos casos, puede tratarse de forma preventiva mediante un tratamiento con láser alrededor de la rotura que genera una cicatriz que actúa a modo de barrera.

El tratamiento del desprendimiento de retina es quirúrgico, y existen varias técnicas que deberán ser valoradas por el cirujano e informadas al paciente en función del caso. La cirugía se realiza en la mayoría de los casos con anestesia local y de forma ambulatoria.

Las técnicas quirúrgicas incluyen fundamentalmente las denominadas de cirugía escleral y las de vitrectomía. La cirugía escleral consiste en la colocación de materiales de silicona dura sobre la capa más externa del ojo, la esclera, para cerrar la rotura mediante un tratamiento de aplicación de frío (criocoagulación). La vitrectomía consiste en actuar desde el interior del globo ocular previa extracción del humor vítreo y posterior recolocación de la retina mediante diferentes técnicas. En algunos casos deben combinarse ambas técnicas.

Pars Plantis, uveitis

Pars Planitis

La pars planitis es una forma particular de uveítis que se caracteriza por la inflamación localizada en una estructura anatómica que se denomina pars plana. La pars plana está  situada en la parte más periférica de la retina. En la pars planitis se inflama también el gel que hay en el interior del globo ocular y que se denomina vítreo. Esta inflamación causa uno de los signos más frecuentes de la enfermedad: la presencia de cuerpos flotantes en el vítreo por acúmulo de células inflamatorias que en ocasiones pueden ser de gran densidad y producen una gran opacificación y que pueden ocasionar pérdida importante de la visión (Figura 1). En casos evolucionados de la enfermedad ésta puede acompañarse de inflamación en la parte más central de la retina en forma de edema macular. De forma más infrecuente puede ocasionar hemorragia intraocular o desprendimiento de retina.

Las pars planitis son mas frecuentes en la edad pediátrica con unas peculiaridades ligadas a esta edad de presentación. En los niños los cuadros suelen ser más evolucionados y dado que en ojo no está enrojecido pasa desapercibida también para los padres y en la mayoría de las ocasiones se detecta en una revisión rutinaria oftalmológica cuando el cuadro está muy evolucionado. Ello puede conllevar que puede ser frecuente en que pueda asociarse a esta enfermedad ocular  un incorrecto desarrollo funcional de la visión, lo que se denomina ojo vago o ambliopía. En consecuencia es clave efectuar un correcto diagnóstico del cuadro ocular y un tratamiento precoz.

Un punto importante  que se desconoce igual que en otras uveítis el mecanismo de producción. Es posible que esté ligado a una posible base autoinmune pero sin asociación a ninguna enfermedad ó infección fuera del ojo. En consecuencia, no se recomienda estudios amplios de laboratorio ni radiológicos. Se trata en consecuencia de una uveítis de causa puramente ocular. Este punto tiene gran transcendencia para evitar pruebas innecesarias y exceso de preocupación para las familias.

El tratamiento se basa en una primera etapa en el uso de corticoides. Es preferible en la edad pediátrica no administrarlo por vía general (oral) por los efectos sobre el retraso en el crecimiento que producen. Se recomienda inyectar los corticoides  mediante infiltraciones alrededor del globo ocular siendo la triamcinolona el que se utiliza con mayor frecuencia. En estos casos debe controlarse especialmente la presión intraocular. Si no hay una adecuada respuesta a este tratamiento puede optarse por un tratamiento mediante cirugía con una técnica que se  denomina vitrectomía en la que se extrae el vítreo con las células inflamatorias lo cual en varias ocasiones puede conseguir la curación del paciente. Esta técnica también se utiliza en los casos de hemorragia vítrea o desprendimiento  de retina. Otras opciones de tratamiento con los inmunosupresores o los fármacos de acción anti TNF. La enfermedad tiene un buen pronóstico general ya que en un tercio de los casos no requieren ningún tratamiento ya que la enfermedad puede auto limitarse con el tiempo. Los casos tratados precozmente también pueden evolucionar bien y la enfermedad tiende a inactivarse con el tiempo.

En la edad adulta la enfermedad inflamatoria se denominan  uveítis intermedia ya que no suele estar inflamada la pars plana y si la retina más periférica. Tiene un mejor pronóstico visual que la pars planitis probablemente porque los casos estén menos evolucionados aunque hay mayor incidencia en determinados casos de edema macular.

 

Foto 1 – Paciente con pars planitis. Flecha blanca señala cúmulos celulares en el vítreo.