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Nuevas técnicas de diagnóstico en retina: tomografía de coherencia óptica (OCT) angiografía

En los últimos años han sido numerosos los avances ligados a las técnicas de imagen en patología de la retina. La tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha convertido en  una herramienta hoy en día imprescindible en las consultas ya que se  trata de una técnica no invasiva  que permite el estudio estructural de la parte central de la retina, la mácula.

Figura 1: OCT angiografía de un paciente sano con menor (izquierda) y mayor (derecha) campo de estudio de la mácula

Figura 1: OCT angiografía de un paciente sano con menor (izquierda) y mayor (derecha) campo de estudio de la mácula

Gracias a la OCT se ha avanzado en el diagnóstico, conocimiento y tratamiento de muchas enfermedades que afectan a la mácula como la retinopatía diabética, las oclusiones vasculares de la retina o la patología de la interfase vítreo-retiniana.

La tecnología de la OCT no ha dejado de evolucionar con sistemas que permiten cada vez una mayor definición de todas las estructuras intraoculares. El último avance en esta tecnología es la OCT angiografía (OCTA). La OCTA permite  de una forma no invasiva, esto es sin la necesidad de inyectar en la vena del paciente  ningún colorante, visualizar la perfusión de la retina a partir del estudio del flujo vascular de la retina (Figura 1). La exploración puede repetirse tantas veces como sea necesaria y la captura de las imágenes es muy rápida lo que beneficia tanto al paciente como al oftalmólogo.

Figura 2: OCT angiografía en paciente con alteración de flujo de la retina que se visualiza como áreas oscuras (flechas rojas)

Figura 2: OCT angiografía en paciente con alteración de flujo de la retina que se visualiza como áreas oscuras (flechas rojas)

En la práctica clínica se ha mostrado su utilidad para las enfermedades vasculares de la retina ya que es posible con esta técnica el estudio de los diferentes plexos vasculares de la retina y analizar sus cambios (Figura 2). También tiene cada vez un papel mayor en el diagnóstico de neovasos coroideos en patologías como la degeneración macular asociada a la edad neovascular.

La tecnología de la OCT está en continua  evolución. Cada vez las plataformas nos permiten visualizar una parte más amplia de la retina y lo que es más importante con el desarrollo de  software de análisis de densidad vascular y perfusión de la retina  que permitirán en un futuro muy próximo cuantificar.

Implante intravítreo de dexametasona  (Ozurdex®) en la cavidad vítrea (flecha)

Nuevos tratamientos intraoculares para el tratamiento de las uveítis no infecciosas

Los tratamientos intraoculares se administran principalmente en forma de inyección intravítrea de fármacos. Tienen la ventaja potencial de que de esta forma se evitan potencialmente los tratamientos generales y en consecuencia sus efectos secundarios, y se consiguen niveles más altos del fármaco a nivel intraocular. El implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) es un fármaco corticosteroideo que tiene la ventaja de ser biodegradable con una liberación progresiva y lenta durante un período de 4-5 meses (Figura 1). Al mismo tiempo tiene indicación aprobada para uveítis y puede administrarse con anestesia tópica (gotas) y, de forma ambulatoria en una zona acondicionada para administración de terapia intravítrea. Constituye un importante avance porque puede administrarse conjuntamente al tratamiento general con la ventaja que permite en mucha ocasiones disminuir la carga de dosis total de estos fármacos. También es muy eficaz para tratar una de las complicaciones más graves de la uveítis: el edema macular quístico.

Implante intravítreo de dexametasona  (Ozurdex®) en la cavidad vítrea (flecha)

Figura 1: Implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®) en la cavidad vítrea (flecha)

Puede repetirse la inyección del implante si el paciente es respondedor, es decir, que haya tenido una buena respuesta en cuanto a mejoría de la agudeza visual en la primera inyección. Con respecto a los efectos secundarios, pueden aparecer aumentos de la presión intraocular que, por lo general, son transitorios y se controlan adecuadamente con tratamiento tópico (gotas). También  la inyección repetida de implantes puede ocasionar progresión de cataratas pero en aquellos casos que ya lo presentaban de inicio.

Nuevos fármacos que, con total seguridad en un futuro próximo se podrán administrar intraocularmente para el tratamiento de las uveítis. En la actualidad hay ensayos clínicos con sirolimus  intravítreo, un fármaco con actividad  inmunosupresora que ampliará las posibilidades terapéuticas en los pacientes con uveítis no infecciosa.

ensayos clínicos

¿Qué son y para qué sirven los ensayos clínicos ?

Los ensayos clínicos son procedimientos imprescindibles para la aprobación y el registro de los fármacos para determinadas indicaciones en el tratamiento de las enfermedades.

Cada indicación de un mismo fármaco requiere un ensayo clínico específico para éste. El ensayo clínico está dividido en 4 fases.

  • La fase 1 comprende el  estudio en animal de experimentación de la eficacia y toxicidad del fármaco a analizar. Una vez realizados éstos se administra el fármaco a diferentes dosis bajo estricto control en un grupo muy reducido de pacientes.
  • La fase 2 es similar a la 1 pero en general incluye 2-3 diferentes dosis  en base a los resultados de la fase 1  pero con un grupo ya mayor de pacientes.
  • La fase 3 comprende la inclusión de un gran número de pacientes y por lo general de diferentes continentes analizando por lo tanto diferentes poblaciones. Durante esta fase los pacientes que participan en el ensayo clínico se randomizan a diferentes grupos. Esto consiste en asignar aleatoriamente (al azar) a los participantes en dos o más grupos de tratamiento o de control. Su propósito es posibilitar las comparaciones en los grupos de asignación de los tratamientos. En esta fase se estudia la eficacia del fármaco y su seguridad (los efectos secundarios).

    Una vez finalizado la fase 3 los resultados deben ser presentados a las agencias reguladoras para su aprobación en función de los resultados obtenidos. En Europa primero se presentan a la European Medical Agency (EMA) y, a continuación, cada país debe aprobarlo.

    En España la administración responsable es la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios  (AEMPS).

  • La fase 4 incluye lo que se denominan los estudios postautorización del fármaco.

Varios son los aspectos a remarcar en los ensayos clínicos. La participación de un paciente en un ensayo clínico siempre tiene por objeto el poder acceder a un nuevo tratamiento no disponible en el momento actual. Se trata de un tratamiento que, tal como se ha reseñado con anterioridad, tiene unas bases de posible eficacia y beneficio sobre los tratamientos actuales.

El paciente debe recibir una información pormenorizada del ensayo clínico y firmar su consentimiento para participar. También podrá en cualquier momento abandonar el ensayo clínico. Además, si durante el ensayo se produce un fallo al tratamiento, el paciente abandona el ensayo pero  puede seguir, si lo elige, tratándose con el fármaco en lo que se denomina período abierto.

 

necrosis retiniana

LA RETINITIS POR HERPES

necrosis retiniana

Figura 1: Paciente con síndrome de necrosis retiniana aguda producida por virus varicela zoster. Flecha negra indica área de retinitis por la infección

Las retinitis por herpes comprenden un grupo de enfermedades que tienen en común la infección en la retina producida por alguno de los virus del grupo herpes. Las más frecuentes, son las debidas a la infección por virus varicela zoster o por virus herpes simple. Se deben, en la mayoría de los casos, a reactivaciones de estas infecciones.

La primoinfección por virus del grupo herpes es muy frecuente en la población general, por lo que tiene muy poco valor para el diagnóstico de la infección de retina la determinación de anticuerpos en sangre.

retinitis herpética

Figura 2 : Paciente con desprendimiento de retina secundario a retinitis herpética

El  diagnóstico de confirmación, se realiza a través de técnicas de biología molecular en los líquidos intraoculares amplificando el DNA del virus. Se trata de cuadros graves con rápida progresión ya que ocasionan una necrosis de la retina (Figura 1). Debido a ello, se denomina síndrome de necrosis retiniana aguda. También pueden afectarse los vasos de la retina y el nervio óptico. Requieren un tratamiento urgente con fármacos antivíricos que se administran en la mayoría de ocasiones por vía intravenosa. Una de las complicaciones que puede ocurrir una vez que las lesiones de retinitis cicatrizan, es el desprendimiento de retina que requiere tratamiento quirúrgico urgente  (Figura 2)

COROIDITIS SERPIGINOSA

COROIDITIS SERPIGINOSA

La  coroiditis serpiginosa debe su nombre al aspecto morfológico de la lesiones de fondo de ojo que aparecen en esta forma de uveítis posterior. Se trata de lesiones con aspecto heliocoidal que se inician alrededor del nervio óptico.

Suelen progresar de forma lenta  y avanzan a partir de un borde inactivo de lesiones previas. Dan en consecuencia una imagen  de “serpenteo” a través de la coroides (Figura 1). Cuando las lesiones progresan avanzan hacia la zona macular con la consiguiente pérdida de la agudeza visual. La enfermedad suele ser unilateral de inicio y si se afecta el ojo contralateral ésta se produce con el tiempo siendo el intervalo muy variable.

COROIDITIS SERPIGINOSA

Cuadro de coroiditis serpiginosa. La flecha negra muestra las nuevas lesiones que son activas. La flecha blanca señala las lesiones cicatriciales

Se trata de un tipo de uveítis que en la mayoría de los casos no se asocia a ninguna enfermedad sistémica. Se desconoce su mecanismo de producción especialmente en las formas que se ajustan a la descripción que hemos reseñado que sería la forma de presentación más clásica. Es probable que exista un mecanismo mediando por la inmunidad. Suele aparecer a partir de los 40-45 años y es más frecuente en hombres. En los últimos años cada vez con mayor frecuencia se detectan cuadros de coroiditis serpiginosa en los que las lesiones se localizan no sólo en la zona más posterior de la retina, sino en la zona periférica de forma simultánea y, al mismo tiempo, se acompañan de otros fenómenos inflamatorios como la presencia de células en la cavidad vítrea. En estos casos debe de descartarse su asociación a la infección por el bacilo de la tuberculosis.

Se recomienda en estos casos hacer un estudio  que incluya el test de mantoux y el de quantiferon. Estas pruebas diagnósticas permiten comprobar si el paciente ha tenido un contacto previo con el bacilo responsable de la tuberculosis y en consecuencia una infección latente. La hipótesis en estos casos es que el bacilo de la tuberculosis se localizaría a nivel del epitelio pigmentado de la retina causando el proceso inflamatorio a nivel de la coroides.

El tratamiento debe incluir el uso de corticoides por vía oral en una primera fase. En los casos que se afecta el segundo ojo recomendamos asociar tratamiento inmunosupresor a los corticoides. Si se demuestra un cuadro ocular compatible con infección latente tuberculosa como se ha descrito con anterioridad y con positividad a los test de mantoux y quantiferon recomendamos asociar tratamiento antituberculostático por un período de 9-12 meses.

Figura1: Fonde de ojo donde se muestra una uveítis

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) debe su nombre a tres oftalmólogos que lo describieron a principios del siglo XX. Vogt en el año 1906, Koyanagi en el 1926 y Harada en el 1929. Se trata de una uveítis que en la mayoría de los casos afecta a los dos ojos y que ocasiona un desprendimiento de retina inflamatoria que produce una pérdida de visión aguda (Figura 1).

Figura1: Fonde de ojo donde se muestra una uveítis

Figura 1: Fonde de ojo donde se muestra una uveítis

Típicamente el cuadro ocular se acompaña de un cuadro meníngeo que da lugar a cefaleas intensas desde el inicio. Es también frecuente que aparezcan acufenos que consisten en la audición de pitos en el oído.

El síndrome de VKH tiene un origen autoinmune desarrollándose por el propio organismo linfocitos T que actúan sobre unas células pigmentadas del ojo destruyéndolas. La enfermedad es más frecuente en determinadas áreas geográficas existiendo una predisposición inmunogenética a padecerla.

Para realizar el diagnóstico en consecuencia, el papel del oftalmólogo es fundamental  junto con el examen del fondo de ojo, el examen mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía fluoresceínica, que acabaran de confirmar el diagnóstico. En la OCT se visualiza claramente el desprendimiento de retina con levantamiento de la retina y depósito de fibrina en la retina (Figura 2).

Figura 2: Desprendimiento de retina con levantamiento de la retina y depósito de fibrina en la retina

Figura 2: Desprendimiento de retina con levantamiento de la retina y depósito de fibrina en la retina

Mientras que en la angiografía fluoresceínica se aprecian los puntos de fuga del colorante en las zonas de inflamación de la coroides y la retina, así como el nervio óptico (Figura 3). Clásicamente se recomendaba  la realización de una punción lumbar pero en la actualidad no es necesaria ya que, en la mayoría de las ocasiones  con el examen oftalmológico es suficiente para su diagnóstico.

El tratamiento debe realizarse con urgencia e incluye la administración de dosis altas de corticoides. En la mayoría de los casos por vía oral pero, si el cuadro lleva tiempo de evolución, es recomendable la administración por vía intravenosa en forma de bolus durante 3 días, continuando el tratamiento posteriormente por via oral.

Figura 3: Angiografía fluoresceínica, se aprecian puntos de fuga del colorante en las zonas de inflamación de la coroides y la retina.

Figura 3: Angiografía fluoresceínica, se aprecian puntos de fuga del colorante en las zonas de inflamación de la coroides y la retina.

La respuesta suele ser muy rápida con mejoría de los síntomas oculares y meníngeos. El tratamiento debe mantenerse durante unos meses reduciendo de forma progresiva la dosis. La enfermedad tiene en general un buen pronóstico visual si se trata adecuadamente  desde un inicio. En el caso que recurra o progrese, pueden utilizarse fármacos inmunomoduladores o biológicos.

En las formas más crónicas de la enfermedad, pueden aparecer otros signos que pueden acompañar al cuadro ocular, como la caída del pelo (alopecia) o la aparición de mechones blancos en el cabello (polioisis). A nivel ocular en estas formas crónicas se produce una despigmentación del fondo de ojo.

VASCULITIS RETINIANA

VASCULITIS RETINIANA

La vasculitis retiniana es una inflamación que se localiza de forma predominante en los vasos de la retina y que puede acompañarse de otras lesiones inflamatorias oculares. Pueden afectar a las venas o a las arterias, siendo mucho más frecuente que se localice la inflamación en las paredes de las venas ocasionando lo que se denomina, una periflebitis.

Figura 1 .Imágenes de periflebitis retiniana con infiltrados alrededor de las venas

Figura 1 .Imágenes de periflebitis retiniana con infiltrados alrededor de las venas

En el examen del fondo de ojo se observan infiltrados inflamatorios alrededor del vaso (figura 1). En los pacientes con vasculitis retiniana, el estudio diagnóstico desde el punto de vista ocular debe incluir una vez realizado un examen completo oftalmológico, la realización de un estudio más pormenorizado de los vasos de la retina mediante una angiografía fluorseceínica. Esta exploración es útil para evaluar la extensión de las lesiones de vasculitis retiniana y la presencia de complicaciones como puede ser, la mala perfusión e isquemia secundaria a la inflamación que puede producirse (figura 2).

También es necesario realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT) para evaluar la mácula y descartar la presencia de edema macular ya que, es una de las complicaciones más frecuentes.

VASCULITIS RETINIANA

Figura 2. Angiografía fluorseceínica en paciente con vasculitis retiniana. Se observa zona de pérdida de colorante en varios vasos de la retina

Desde el punto de vista de la evaluación general de los pacientes, es importante conocer de que en sólo una mínima proporción la vasculitis retiniana es una manifestación de una vasculitis sistémica. Ello tiene relevancia desde el punto de vista del tratamiento a seguir, ya que las vasculitis sistémicas son enfermedades que requieren tratamientos muy agresivos y prolongados.

De forma general las vasculitis retinianas se dividen en tres grandes grupos: las que aparecen de forma aislada en pacientes sanos sin asociarse a ninguna enfermedad general, las que se asocian a una enfermedad autoinmune y las secundarias a infecciones. Será necesario en consecuencia la evaluación del paciente de forma multidisciplinar, en conjunto con especialistas en enfermedades autoinmunes o reumatológicas. El tratamiento estará el relación a la causa de la vasculitis retiniana.

Figura 2. Fondo de ojo donde se muestran lesiones múltiples despigmentadas en ojo izquierdo.

LA CORIORRETINOPATIA BIRDSHOT

La coriorretinopatía “birdshot” es una uveítis posterior mediada por la inmunidad. En nombre anglosajón de “birdshot” se debe al aspecto morfológico de las lesiones en la retina ya que tienen forma de impactos múltiples de perdigón  (figura 1,2). Se trata de lesiones que suelen afectar a los dos ojos y que se presentan sobre los 40-50 años preferentemente en mujeres.

Figura 1. Fondo de ojo donde se muestran lesiones múltiples despigmentadas en ojo derecho

Figura 1. Fondo de ojo donde se muestran lesiones múltiples despigmentadas en ojo derecho

Los síntomas suelen ser la pérdida de calidad de visión (dificultad en la adaptación a la oscuridad) y la aparición de cuerpos flotantes en la visión (miodesopsias) en ambos ojos, que evolucionan de forma progresiva. Los síntomas pueden progresar y si se desarrollan complicaciones como edema macular, los pacientes pueden presentar disminución de la visión e incluso distorsión de ésta. En fases muy evolucionadas puede aparecer mala visión nocturna.

El diagnóstico en consecuencia es clínico, basado en la apariencia de las lesiones de   fondo de ojo, pero es de gran ayuda la positividad de un antígeno de histocompatibilidad: el HLA A29. Este antígeno se encuentra en un 90% de los pacientes con birdshot y se relaciona con una predisposición inmunogenética a padecer la enfermedad. Deben completarse el estudio oftalmológico con la realización de una angiografía fluoresceínica para establecer el grado de inflamación, así como una tomografía de coherencia óptica (OCT) para comprobar si existe edema macular y una campimetría, que puede ser útil para el seguimiento evolutivo de la enfermedad. Es importante conocer que este tipo de uveítis es relativamente frecuente en nuestro medio y bastante heterogénea  en cuanto a su evolución. En otros países como Inglaterra, hay asociaciones de pacientes de esta patología.

Figura 2. Fondo de ojo donde se muestran lesiones múltiples despigmentadas en ojo izquierdo.

Figura 2. Fondo de ojo donde se muestran lesiones múltiples despigmentadas en ojo izquierdo.

El tratamiento consiste, en una primera fase, en el uso de corticoides por vía oral e inmunosupresores. Los más utilizados son la ciclosporina y el micofenolato. El tratamiento precoz es clave, ya que modifica el curso evolutivo de la enfermedad y se consiguen mejores resultados visuales a largo plazo. En el caso de refractariedad al tratamiento  con inmunosupresores, pueden utilizarse fármacos biológicos tanto de acción antiTNF como inhibidores de Il-6. Los implantes intravítreos de liberación lente de dexametasona, son eficaces y de gran ayuda para tratar el edema macular. Con la cirugía de vitrectomía se consiguen buenos resultados para eliminar las opacidades vítreas que pueden presentarse en esta enfermedad.